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Wie gehe ich mit den Befunden im Rahmen der Vorsorge um?

Eine meiner letzten Antworten, die ich einem Ratsuchenden gegeben habe, wird für viele Leser des Newsletter gleichfalls wichtig sein. Daher gebe ich meine Aussagen in anonymisierter Form in der heutigen Newsletterausgabe weiter.

Der ratsuchende Mann war jetzt von einem Urologen gedrängt worden, wegen einer geringfügigen Erhöhung des PSA (so genannter Tumormarker für die Prostata) eine eingreifende, weitergehend Diagnostik durchführen zu lassen, obwohl er keine Beschwerden hatte und dieser Befund nur im Rahmen einer so genannten Vorsorgeuntersuchung erhoben worden war.

Ich schrieb ihm:

Danke für die Übersendung Ihrer Unterlagen und den Beratungsauftrag. Ich habe mir alles gründlich durchgeschaut, auch Ihre Patientenkartei nochmals gezogen (wie Ihnen bekannt ist, habe ich meine Praxis im Februar 2015 geschlossen und die Kartei ist deponiert). Die Konstellation ist mir jetzt klar.

Vorab: für mich käme in dieser Situation auf gar keinen Fall eine Punktion infrage.

Unter dem Strich hat sich aus meiner Sicht im Vergleich zum Dezember 2014 nichts geändert. Ein PSA Anstieg von 2 auf 8 innerhalb von 6 Jahren bei einem 60 jährigen Mann ist nicht signifikant und bleibt in seiner Dynamik insbesondere auch im Hinblick auf das Ergebnis der bildgebenden Verfahren (Sonographie und MRT) sowie der Palpation, auch wenn man die Maßgaben der so genannten Leitlinien der Fachgesellschaften hinzuzieht, innerhalb des Spektrums der als Watchful Waiting Prinzip beschriebenen Vorgehensweise.
Sowohl das Ergebnis der Ultraschalluntersuchung als auch des Tastbefundes als auch die Differenzierung des PSA (freies PSA und Quotient des gebundenen zum ungebundenen PSA) sowie der niedrige Testosteronspiegel stimmen eher beruhigend und sprechen eher für gutartige Schwellungen (Adenom).

Und die Vergrößerung des gesamten Organs, die sich innerhalb eines eher harmlosen Spektrums hält, ist aus meiner Sicht unbedeutend und kann noch als altersgemäß bezeichnet werden.

Die minimalen vier Verdichtungen, die sich innerhalb des MRT zeigen, weisen darauf hin, dass sich dort innerhalb des Befundes evtl. Krebszellen finden ließen.

Freilich hat das aktuell keine therapeutische Konsequenz, denn selbst wenn dem so wäre, bedeutete dies noch nicht, dass Sie von einer medizinischen Behandlung zum jetzigen Zeitpunkt profitieren würden. Wie schon Dr. Hackethal in den siebziger Jahren beschrieb, gibt es den Zustand des so genannten Haustierkrebses, und das Prostatacarcinom ist der typische Fall dafür, bei dem es sinnvoll ist, gar nicht zu handeln, sondern die Sache zu beobachten.

Es ist nämlich bekannt, dass der Prozentsatz der 80-jährigen Männer bei 75 bis 85 % liegt, die einen Prostatakrebs haben (was Routine-Sektionen nach dem Tode dieser Population zeigten) und dass diese Männer damit irgendwann ins Grab gehen, nachdem sie wegen anderen Dingen gestorben sind, einfach altersbedingt, ohne dass der Prostatakrebs jemals gestört hätte. Und ebenso zeigen weit überregionale Studien, und zwar mehrfach und unisono, dass der Vorteil einer Frühdiagnostik in diesen Konstellationen nicht nur gleich Null ist, sondern sogar negativ bewertet werden muss. Die Lebenszeit und die Lebensqualität von Männern, die sich früh diagnostizieren und dann früh behandeln ließen, ist insgesamt als schlechter einzuschätzen als umgekehrt. Das ist das Ergebnis dieser Studien. Und die Konstellation in Ihrem Fall liegt genau in diesem Segment.

Ohne Frage wäre es völlig anders einzuschätzen, wenn es sich um einen galoppierenden Befundverlauf handeln würde. Auch ich würde mich in einem solchen Fall anders äußern wollen und äußern müssen. Alles, was ich aber bislang über Sie, Ihre Prostata und Ihre Befunde kenne, spricht nicht dafür, dass jetzt Handlung angesagt ist.

Wenn Sie sich jetzt biopsieren lassen, dann haben Sie eine nicht quantitativ bezifferbare Wahrscheinlichkeit, vielleicht (über den Daumen gepeilt) 30-50 %, dass die Krebszellen in einem dieser Areale tatsächlich getroffen und damit gefunden werden.
In diesem Fall kann genau das passieren, wovor Hackethal (und nicht nur dieser) immer gewarnt hat, nämlich, dass dann eine Verschleppung/Streuung der getroffenen Krebszellen in die Umgebung stattfindet, einfach als Nebenwirkung der punktionellen Verletzung des Organs, und dass damit das labile Gleichgewicht zwischen Angriffskraft der Krebszellen und Kompensationskraft des Organismus gestört wird. Dann wäre also genau durch die Untersuchung die pathologische Dynamik in Gang gesetzt.

Wenn – im anderen Falle - die Biopsie negativ ist, d.h., wenn sich dabei keine Krebszellen finden lassen, ist mitnichten Beruhigung angesagt, so würde Ihnen das der Urologe auch sagen (müssen). Stattdessen würde man Ihnen empfehlen, gleich eine Fächerbiopsie anzuschließen oder/und Biopsiekontrollen in 3-6 monatigen Abständen durchzuführen.

Ich kenne Männer, die sich auf diese Weise zwölfmal fächerbiopsieren ließen, bis schließlich beim zwölften Mal endlich Krebszellen gefunden wurden. Die Tortur, das Erzeugen von Angst und die damit verbundene Einschränkung von Lebensqualität, die diese Männer während der gesamten Jahre wiederkehrender diagnostischer Aktivitäten erleiden mussten, können Sie sich ausmalen.

Sie sehen, es gibt in der Medizin keine aus den Messdaten sich ableitenden zweifelsfreien Ja-Nein-Antworten. Vielmehr ist es in der Regel so, dass trotz eher entlastender Untersuchungsdetails trotzdem so genannt sicherheitshalber weitergehende Maßnahmen angeraten werden.

Hinter dieser in der Medizin leider vielfach üblich gewordenen Haltung stehen mehrere Gründe:

  • die allmähliche Gewöhnung der Fachleute an ein solches Vorgehen,
  • das Denken in der Kategorie „sicherheitshalber“ und der damit verbundene Irrglaube, zusätzliche Untersuchungen würden immer mehr Sicherheit erzeugen (was nur auf die juristische Absicherung des Arztes zutrifft),
  • die Dokumentationspflicht im Rahmen der Qualitätssicherungskontrollen, wo es nicht um „Einschätzung unter Abwägung aller Argumente“  geht sondern um die Bejahung oder Verneinung der vorliegenden Frage,
  • die zunehmende Orientierung an diagnostischen Gerätschaften,
  • die damit einhergehende Haltung, die Erfahrung und Intuition des Arztes eher niedriger zu gewichten, was zur Abnahme von Eigenverantwortlichkeit bei Ärzten geführt hat (weshalb sie dann eher dem Apparate-Ergebnis als ihrer Erfahrung und ihrem Bauchgefühl trauen,
  • die furchtbare Tendenz, medizinische Zwistigkeiten vor Gericht austragen zu wollen und die daraus entstandene Furcht der Ärzte vor Beratungsrisiken bei differenzierten Fragestellungen
  • und nicht zuletzt auch monetäre Aspekte in der Medizin, die es fraglos auch gibt.


Ich hoffe, Ihnen mit dieser Stellungnahme ausreichende Daten geliefert zu haben, um eine eigene Entscheidung zu treffen.
Empfehlen möchte ich Ihnen, vom gleichen Arzt halbjährlich Tastkontrollen, gerne auch verbunden mit einer Ultraschalluntersuchung, durchführen zu lassen, sonst aber nichts. Eine PSA Kontrolle würde ich – wenn es um meinen Körper ginge - nur dann wiederholen, wenn vom Tastbefund oder Ultraschallbefund her neue Aspekte auftreten.

Dr. Karl Braun-von Gladiß